廣東省購買易制毒化學品申請表（樣表）
發布日期：2019-09-18 來源：
廣東省購買易制毒化學品申請表 |
縣（區）公安局初審編號： |
申請購買單位/人 | 名稱/姓名 | 深圳XXX藥業有限公司 | 許可證號 | XXXXXX |
地址 | 深圳市XX區XX路XX號 | 郵編 | 518XXX |
法定代表人 | 張三 | 電話 | 0755-XXXXXXXX |
供貨單位 | 名稱 | 北京XXX醫藥有限公司 | 許可證號 | XXXXXX |
地址 | 北京市XX區XX路XX號 | 郵編 | 100XXX |
法定代表人 | 李四 | 電話 | 010-XXXXXXXX |
經辦人 | 姓名 | 梁二 | 電話 | 0755-XXXXXXXX |
身份證號 | 440301XXXXXXXXXXXX |
購買化學品 | 名稱 | 鹽酸 | 列管類別 | 第三類 |
用途 | 清潔 | 數量 | 100公斤 |
申請購買易制毒化學品單位，使用易制毒化學品生產的基本工藝路線、單耗、年需求量、物料平衡情況： |
（詳細描述本單位易制毒化學品生產的基本工藝路線、單耗、年需求量、物料平衡情況） |
申請購買易制毒化學品單位，上次購用易制毒化學品的使用、消耗、節余存儲情況： |
（詳細描述本單位上次購用易制毒化學品的使用、消耗、節余存儲情況） |
申請購買單位需提供的有關資料 |
1、廣東省購買易制毒化學品申請表 |
2、購買單位生產、經營許可證或相關備案證明及營業執照的復印件 |
3、供貨單位生產、經營許可證或相關備案證明及營業執照的復印件 |
4、購買易制毒化學品訂貨單的復印件 |
5、上次購買易制毒化學品使用情況的臺帳復印件 |
6、購買單位、供貨單位法人代表身份證復印件 |
7、經辦人身份證及復印件 |
申請購用單位聲明： |
我單位（及本人）委托 梁二 同志到你單位辦理購用易制毒化學品業務，保證將購用的易制毒化學品（ 鹽酸）全部按合法用途使用，在任何情況下不用于生產非法產品，不挪作他用、不私自轉讓給其他單位和個人，并加強對易制毒化學品的管理，落實專人管理、專用庫房、雙人雙鎖和如實登記進出庫房制度，自覺接受監督檢查。如有違反上述承諾，致使易制毒化學品流入非法渠道，視情節輕重，我單位（及本人）自愿接受相應處罰。 |
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| 單位簽章： |
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法定代表人簽字： | 張三 |
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縣（區）公安局主管部門意見： | 市公安局主管部門意見： |
簽章： | 簽章： |
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年 月 日 | 年 月 日 |
