廣東省運輸易制毒化學品申請表(樣表)
發布日期：2019-09-18 來源：
| 廣東省運輸易制毒化學品申請表 |
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| 縣（區）公安局初審編號： |
| 申請單位/人 | 名稱/姓名 | 深圳XXX藥業有限公司 | 許可證號 | 粵XXXXXX |
| 地址 | 深圳市XX區XX路XX號 | 郵編 | 518XXX |
| 法定代表人 | 張三 | 電話 | 0755-XXXXXXXX |
| 購買單位 | 名稱 | 北京XXX醫藥有限公司 | 許可證號 | 京XXXXXX |
| 地址 | 北京市XX區XX路XX號 | 郵編 | 100XXX |
| 法定代表人 | 李四 | 電話 | 010-XXXXXXXX |
| 運輸單位 | 名稱 | 深圳市XXX交通運輸有限公司 | 電話 | 0755-XXXXXXXX |
| 法定代表人 | 王五 | 運輸路線 | 深圳市到北京市 |
| 運輸方式 | 汽車運輸 | 號（次） | 粵BXXXXX |
| 經辦人 | 姓名 | 梁二 | 電話 | 0755-XXXXXXXX |
| 身份證號 | 440301XXXXXXXXXXXX |
| 運輸物品 | 名稱 | 消旋鹽酸甲麻黃堿 | 列管類別 | 第一類 |
| 包裝 | 25公斤/桶 | 數量 | 100公斤 |
| 申請單位需提供的有關資料 |
| 1、廣東省運輸易制毒化學品申請表 |
| 2、購買單位的購買許可證或購買備案證明的復印件 |
| 3、供貨單位生產、經營許可證或相關備案證明及營業執照的復印件 |
| 4、易制毒化學品購銷合同的復印件 |
| 5、購買單位、供貨單位法人代表身份證復印件 |
| 6、供貨單位介紹信 |
| 7、經辦人身份證及復印件 |
| 申請運輸單位聲明： |
| 我單位（及本人）委托 梁二 同志到你單位辦理運輸易制毒化學品業務，保證將運輸的易制毒化學品（ 消旋鹽酸甲麻黃堿 ）用于合法用途，在任何情況下不用于制造毒品，不挪作他用，不私自轉讓給其他單位或個人，并加強易制毒化學品運輸過程中的管理，落實專人運輸、如實登記制度，自覺接受監督檢查。如有違反上述承諾，致使易制毒化學品流入非法渠道，我單位（及本人）自愿接受相應處罰。 |
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| 單位簽章： |
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| 法人代表簽字：張三 |
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| XXXX年 XX 月 XX 日 |
| 縣（區）公安局主管部門意見： | 市公安局主管部門意見： |
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| 簽章： |
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| 簽章： |
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| 年 月 日 |
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| 年 月 日 |
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| 備 注 |
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